konsultacje medyczne

Dr n. med. Artur J. Bogucki

ortopeda, specjalista rehabilitacji

BOSTOŃSKI SYSTEM ORTOTYCZNY

prosta metoda nieoperacyjnego leczenia skoliozy

Strona główna

   Skolioza (potocznie nazywana bocznym skrzywieniem kręgosłupa) jest chorobą, której towarzyszą zmiany w całym narządzie ruchu, a w przypadkach bardzo zaawansowanych staje się chorobą ogólnoustrojową, której towarzyszą zmiany w układzie oddechowym i krążenia. Nie leczona skolioza postępuje nawet po zakończeniu wzrostu pacjenta doprowadzając do ucisku na korzenie nerwowe.

   Zniekształcenie klatki piersiowej może prowadzić do ucisku na narządy wewnętrzne - głównie na płuca i serce, a w konsekwencji do upośledzenia wydolności krążenia i oddychania. Pacjenci są mniej sprawni, mniej wydolni niż rówieśnicy, skarżą się na uczucie duszności. W skrajnych przypadkach może prowadzić to do przedwczesnej śmierci pacjenta. Dlatego tak istotna staje się szeroka znajomość zagadnienia i świadomość konieczności korzystania ze specjalistycznej pomocy w przypadku skoliozy.

   Zrozumienie problemu tej deformacji wymaga jednak trójwymiarowego widzenia struktur kostnych oraz więzadłowych, mięśniowych i nerwowych człowieka, które działając wspólnie decydują o prawidłowej budowie i funkcji kręgosłupa.

   Kręgosłup składa się z kręgów kostnych, poukładanych jeden na drugim. Centralnym elementem kręgosłupa jest rdzeń kręgowy (tkanka nerwowa) ochraniany kością. Każdy kręg składa się z dwóch części: trzonu i łuku kręgowego. Trzon jest przednią częścią kręgu, a łuk stanowi tylną część kręgu obejmującą rdzeń kręgowy.

   Skomplikowana budowa kręgosłupa umożliwia wykonywanie ruchów we wszystkich kierunkach. Ruch całego kręgosłupa jest wynikiem ruchów pomiędzy poszczególnymi kręgami.

   Kręgi stykają się ze sobą w trzech punktach, a nie na całej powierzchni. Kręgi połączone są od przodu sprężystym przegubem łączącym trzony, a od tyłu dwoma stawami kostnymi po bokach łuków kręgów. Triadę podpórczą wzmacniają połączenia włókniste (więzadła), które zapewniają właściwą stabilizację kręgosłupa i jego poprawną funkcję.

   Rozkład połączeń kręgów daje nam przestrzennie obraz całego kręgosłupa podobny do kształtownika (profilu) zamkniętego o przekroju trójkątnym. Przekrój rury jest okrągły natomiast konstrukcja odpowiadająca kręgosłupowi ma przekrój trójkątny. Wygięcie takiej konstrukcji do boku jest możliwe tylko w niewielkim zakresie, a dalsze wyginanie powoduje pojawienie się dodatkowo ruchów towarzyszących takich jak skręcanie i wyginanie w innych kierunkach.

   Budowa poszczególnych kręgów i kształt powierzchni stawowej, a więc i ruchomość kręgosłupa są różne w poszczególnych jego odcinkach.

Wyróżniamy następujące odcinki kręgosłupa:

Ř Szyjny - 7 kręgów szyjnych (kręgi C1 - C7)

Ř Piersiowy -12 kręgów piersiowych (kręgi Th1 - Th12)

Ř Lędźwiowy - 5 kręgów lędźwiowych (kręgi L1 - L5)

Ř Krzyżowy - 5 kręgów krzyżowych (kręgi S1 - S5)

Ř Guziczny - 4 – 5 kręgów ogonowych

   Odcinek szyjny kręgosłupa cechuje duża ruchomość we wszystkich kierunkach. Odcinek piersiowy charakteryzuje się małą ruchomością w związku z jego połączeniem z klatką piersiową (żebra, mostek). W odcinku lędźwiowym ustawienie powierzchni stawowych ogranicza możliwość ruchów obrotowych kręgów, umożliwia natomiast znaczne ruchy zginania do boku. Odcinek krzyżowy tworzą zrośnięte kręgi. Odcinek guziczny stanowi szczątkową pozostałość trzonów kręgów ogonowych.

   Kręgosłup dorosłego człowieka nie jest słupem prostym, lecz charakteryzuje się sprężystymi wygięciami, które amortyzują wstrząsy. Krzywizny te występują u zdrowego człowieka jedynie w płaszczyźnie strzałkowej (oglądając pacjenta od boku) i odpowiadają poszczególnym odcinkom kręgosłupa.

   Krzywizny części szyjnej i lędźwiowej skierowane są wypukłością do przodu (lordoza), natomiast krzywizny części piersiowej i krzyżowej zwrócone są wypukłością ku tyłowi (kifoza).

   Krzywizna piersiowa kształtuje się w życiu płodowym, szyjna po sześciu tygodniach gdy dziecko unosi główkę, lędźwiowa w drugim roku życia gdy zaczyna chodzić. Uważa się, że krzywizny szyjna i piersiowa zostają ustalone do 6 – 7 roku życia, a lędźwiowa dopiero w okresie dojrzewania płciowego.

   Fizjologiczne krzywizny kręgosłupa zwiększają wytrzymałość kręgosłupa na nacisk osiowy. Zdrowy i wydolny kręgosłup, posiadający cztery krzywizny jest siedemnastokrotnie odporniejszy na różnego rodzaju obciążenia (ściskanie, rozciąganie, zginanie, lub też skręcanie) i wstrząsy niż byłby prosty.

   Utrzymanie poprawnego kształtu wygięć kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej wymaga odpowiedniej stabilizacji wewnętrznej i zewnętrznej. Kręgosłup posiada stabilność wewnętrzną dzięki więzadłom, ukształtowaniu powierzchni stawowych łuków oraz podtrzymywaniu trzonów przez krążki międzykręgowe, drugą zaś dzięki mięśniom.

Układ kostny - główne obciążenie przenoszą trzony kręgów za pośrednictwem krążków międzykręgowych (dysków), a zwłaszcza pierścień włóknisty rozciągany przez jądro miażdżyste podczas przenoszenia nacisków osiowych.

Układ więzadłowy - ważną rolę w stabilizacji kręgosłupa odgrywają więzadła przyrośnięte do kęgów. Podobnie jak krążki międzykręgowe zapewniają wewnętrzną stabilność kręgosłupa. Jest ona wynikiem ciśnienia wewnątrz krążków międzykręgowych powodującego odpychanie kręgów od siebie, opór stawiają natomiast więzadła, które zbliżają kręgi do siebie. Stwarza to stabilny układ miedzy kręgami. Zadziwiająco wielka ruchomość kręgosłupa obserwowana u akrobatów jest wynikiem wieloletniego rozciągania struktur więzadłowych oraz mięśni już od wczesnej młodości.

Układ mięśniowy – stanowi źródło sił powodujących ruch układu kostno – stawowego człowieka. W trakcie ruchu zadania poszczególnych mięśni ulegają zmianie, w związku z czym zmieniać się mogą także ich funkcje.

Układ nerwowy – steruje pracą mięśni.

   Poprawne funkcjonowanie kręgosłupa człowieka zależy z jednej strony od prawidłowej budowy układu kostnego i zapewnienia odpowiedniego usytuowania przyczepów mięśni oraz ich przebiegu i wielkości dźwigni stawowych. Z drugiej zaś strony od sprawności działania sterującego pracą mięśni układu nerwowego.

   W utrzymaniu równowagi kręgosłupa zasadniczą rolę odgrywają mięśnie pleców oraz mięśnie brzucha. Mięśnie pleców dzielimy na grupę mięśni głębokich będących mięśniami przykręgosłupowymi (są to mięśnie oddziałujące wyłącznie na kręgosłup), oraz grupę mięśni powierzchownych (biegną od kręgosłupa do kości kończyny górnej i żeber). Bardzo istotny udział w przenoszeniu obciążeń przez kręgosłup ma tłocznia brzuszna. Klatka piersiowa i jama brzuszna oddzielone są przeponą. Powstają dwie komory, zdolne do przekazywania skumulowanych sił odciążających kręgosłup. Działanie mięśni brzucha oraz ciśnienie występujące w jamach powoduje odciążenie kręgosłupa w części piersiowej do 50% a w części lędźwiowej do 30%.

   Postawa ciała człowieka jest wynikiem budowy i rozmieszczenia części ciała (głowy, klatki piersiowej, miednicy, kończyn), a także stanowi określony nawyk.

   Wady postawy to wszelkie niewłaściwe usytuowanie części ciała obserwowane u osoby stojącej swobodnie w pozycji zasadniczej. Określane są one na podstawie odchyleń od ogólnie przyjętego wzorca prawidłowej postawy.

   Wadę postawy obserwujemy wyłącznie u pacjenta stojącego, a znika po położeniu się pacjenta. Skrócenie kończyny dolnej większe niż 1cm będzie wymuszało u stojącego pacjenta krzywe ustawienie miednicy kostnej, a dla zachowania równowagi musi on krzywo ustawiać kręgosłup i będzie zauważalna asymetria tułowia. Po wyrównaniu skrócenia kręgosłup będzie ustawiany prosto i nie stwierdzimy asymetrii tułowia, podobnie po położeniu pacjenta kręgosłup będzie ustawiany prosto.

   Skolioza jest wadą postawy powodowaną przez trójpłaszczyznową (trójwymiarową) deformację kręgosłupa, w której kąt skrzywienia bocznego przekracza 10˚. Zniekształcenie to przejawia się bocznym wygięciem kręgosłupa oraz zaburzeniem fizjologicznych krzywizn w płaszczyźnie strzałkowej i rotacją kręgów w płaszczyźnie poprzecznej (skręceniem tułowia).

   Poznano wiele różnych przyczyn skoliozy. Jeżeli przyczyną skoliozy nie są zmiany w obrębie kręgosłupa, ale np. przykurcz w stawie biodrowym to mówimy o skoliozie czynnościowej, skrzywienia takie ustępują jednak gdy pacjent leży.

   Skrzywienia spowodowane zmianami w obrębie kręgosłupa nazywamy skoliozami strukturalnymi. Zmiany te mogą dotyczyć jednego z układów: kostnego i więzadłowego, nerwowego, mięśniowego. Zmiany te mogą być wrodzone lub nabyte.

   Pomimo poznania wielu schorzeń powodujących skrzywienia kręgosłupa to jednak u większości pacjentów przyczyna skoliozy pozostaje nieznana, mówimy wówczas o skoliozie idiopatycznej.

1) skoliozy czynnościowe – wady postawy, które ustępują gdy pacjent leży

2) skoliozy strukturalne – gdy występuje zmiana w budowie anatomicznej organizmu

a) kostnopochodne

- wrodzone

- torakopochodne (deformacje w obrębie klatki piersiowej)

- układowe

b) nerwopochodne

- wrodzone

- porażenie wiotkie (mięśnie mają zbyt słabe napięcie)

- porażenie spastyczne (mięśnie mają nadmierne napięcie)

- inne

c) mięśniowopochodne

- wrodzone

- dystrofie mięśniowe

- inne

3) skoliozy idiopatyczne o nie ustalonej etiologii

   Skolioza idiopatyczna jest schorzeniem, które boli dopiero w stadium bardzo zaawansowanym i przez długi czas może postępować niezauważona, dlatego konieczne są systematyczne badania przesiewowe przeprowadzane w szkołach.

· Wrodzone skoliozy idiopatyczne ujawniają się zwykle po urodzeniu lub wcześniej w okresie płodowym. Najczęściej ustępują samoistnie i nie wymagają leczenia.

· Niemowlęce skoliozy idiopatyczne ujawniają się do 36 miesięcy życia. Wykazują one szybki postęp i są najgorzej rokującym typem skrzywienia.

· Dziecięce skoliozy idiopatyczne ujawniają się pomiędzy 3 – 10 rokiem życia i ulegają znacznym pogorszeniom szczególnie w okresie skoków wzrostowych.

· Młodzieńcze skoliozy idiopatyczne występują po 10 roku życia.

   Skrzywieniu bocznemu kręgosłupa towarzyszą zawsze zaburzenia fizjologicznych krzywizn w płaszczyźnie strzałkowej oraz rotacja kręgów w płaszczyźnie poprzecznej czyli skręcenie tułowia i jednostronne uwypuklenie żeber nazywane garbem żebrowym.

   U pacjentów z zaburzeniem krzywizn fizjologicznych przebiegających pod postacią nasilenia kifozy piersiowej mówimy o kifo-skoliozie, jednakże najczęściej dochodzi do jej zmniejszenia (nadmierne wyprostowanie kifozy piersiowej) i spłaszczenia pleców czyli lord-oskoliozy.

                                                                                                      a)               b)

 Plecy pacjentów ze skoliozą

a) zmniejszenie kifozy piersiowej w młodzieńczej skoliozie idiopatycznej

b) zwiększenie kifozy piersiowej w przebiegu choroby Scheuermanna

   Rotacja kręgów w płaszczyźnie poprzecznej czyli skręcenie tułowia dotyczy zarówno pacjentów z płaskimi jak i okrągłymi plecami. Skolioza idiopatyczna przebiega najczęściej ze spłaszczeniem pleców wynikającym ze zmniejszenia (nadmiernym wyprostowaniem) kifozy piersiowej, a odstawanie łopatki spowodowane jest wówczas skręceniem kręgosłupa doprowadzającym do uwypuklenia żeber nazywanym garbem żebrowym, który odpycha łopatkę.

a)widok od tyłu        b) zdjęcie rtg         c) przekrój na szczycie skrzywienia

   Skoliozy posiadają różne kształty, umiejscowienia i stopnie. W zniekształceniach wielołukowych jedna z krzywizn jest pierwotna, poprzedzająca powstanie krzywizny wtórnej (wyrównawczej). Wygięcie pierwotne charakteryzuje się zawsze większym kontem skrzywienia i jest bardziej utrwalone, a więc trudniej je skorygować. Wygięcie pierwotne jest wyrównywane przez wygięcie wtórne posiadające przeciwny kierunek skrzywienia. Powstanie skrzywienia wtórnego jest przejawem dążenia do wyrównania mięśniami zaburzeń osi kręgosłupa już wygiętego skrzywieniem pierwotny. W literaturze można spotkać wiele różnych podziałów skolioz w zależności od kształtu skrzywienia, ale najpopularniejszym pozostaje podział zaproponowany przez Kinga.

I - Skrzywienie pierwotne w odcinku lędźwiowym i wyrównawcze skrzywienie odcinka piersiowego, kąt skrzywienia lędźwiowego jest większy od piersiowego

II – Skrzywienie pierwotne w odcinku piersiowym i wyrównane skrzywienie w odcinku lędźwiowym, kąt skrzywienia piersiowego jest większy od lędźwiowego

III - Skrzywienie odcinka piersiowego, bez zmian w odcinku lędźwiowym

IV - Długie jednołukowe skrzywienie piersiowo – lędźwiowe

V - Podwójne skrzywienia w odcinku piersiowym

   U pacjentów ze skoliozą zauważyć można asymetrię tułowia. Idiopatyczna skolioza młodzieńcza charakteryzuje się najczęściej:

- prawostronnym garbem żebrowym uwypuklającym łopatkę (rotacja w odcinku piersiowym kręgosłupa w prawo z jednoczesnym przemieszczeniem kręgosłupa do przodu),

- lewostronnym uwypukleniem wału mięśni przykręgosłupowych w odcinku lędźwiowym (rotacja kręgosłupa lędźwiowego w lewo),

- spłyceniem kifozy piersiowej (plecy płaskie)

- nasileniem lordozy lędźwiowej (odstające pośladki).

 

 

 

 

 

                   Typowa charakterystyka skoliozy

a) zdjęcie rtg,        b) widok od tyłu,       c) test Adamsa

   Skoliozy idiopatyczne są najczęściej rozpoznawane u dzieci i młodzieży w okresie dorastania. Najistotniejsze są okresy skoków wzrostowych 7- 8 rok życia oraz 12-13 rok życia. Zakończenie wzrostu u większości dziewcząt następuje po 15 roku życia, natomiast u chłopców w 17 roku życia. Oznaczenie wieku szkieletowego możliwe jest przez ocenę wzrastania i przyrastania jąder kostnienia grzebieni talerzy biodrowych. Jest to bardzo ważne ze względu na to, iż u osób z dojrzałym kostnie kręgosłupem utracił on plastyczność i korekcje nieoperacyjne są już bezcelowe.

   Przypadki idiopatycznej skoliozy wymagającej leczenia ortopedyczno-rehabilitacyjnego są około osiem razy częstsze u dziewcząt niż u chłopców. Stwierdza się też wysokie ryzyko występowania rodzinnego.

   Wczesne rozpoznanie i poprawne leczenie skoliozy ma uchronić pacjenta przed leczeniem operacyjnym, które polega na usztywnieniu kręgosłupa. Uzyskanie korekcji sylwetki poprzez przykręcenie śrubami do kości metalowych prętów okupione jest utratą ruchomości i elastyczności kręgosłupa do końca życia.

   Usztywnienie kręgosłupa konstrukcją metalową ma doprowadzić do zrośnięcia się poszczególnych kręgów i zamienić kręgosłup w tzw. kij bambusowy.

   Nie leczone lub źle leczone skoliozy doprowadzają do zniekształcenia klatki piersiowej i ucisku na narządy wewnętrzne - głównie na płuca i serce, a w konsekwencji pacjenci są mniej sprawni niż rówieśnicy. W skrajnych przypadkach może dojść do przedwczesnej śmierci pacjenta.

   Zaplanowanie poprawnego leczenia możliwe jest jedynie po przeanalizowaniu zdjęcia rtg, gdyż tylko w ten sposób można obiektywnie ocenić przebieg skrzywienia pierwotnego i wtórnego, dojrzałość kręgosłupa, wymierzyć wielkość skrzywienia, wyznaczyć kręg początkowy, szczytowy i końcowy skrzywienia pierwotnego oraz wiele innych parametrów decydujących o ostatecznym sukcesie leczenia.

   Dlatego tak istotne jest, aby leczenie zaplanował lekarz z doświadczeniem w leczeniu skolioz.